Les mesures de santé publique pendant une pandémie

Steven Hoffman, professeur à l’Université York et directeur scientifique de l’Institut de la santé publique et des populations à l’IRSC, discute avec Vardit Ravitsky des défis reliés à la création de politiques publiques en pleine pandémie et de quelques pistes à explorer pour mieux se préparer à affronter la prochaine.

 

 

 

TRANSCRIPTION DE L'ÉPISODE

 

Vardit Ravitsky : Quelles leçons peut-on tirer de la pandémie de COVID-19? Comment mettrons-nous cette expérience à profit lorsqu’une nouvelle pandémie frappera? Saurons-nous esquiver les coups ou allons-nous trébucher contre l’imprévu et l’imprévisible? Stephen Hoffman, professeur en santé mondiale, en droit et en sciences politiques à l’Université York et directeur scientifique à l’Institut de la santé publique et des populations (ISPP) des IRSC, se penchait déjà sur ces questions avant le début de cette pandémie. 

 

Steven Hoffman : Mes recherches sont beaucoup axées sur la façon dont les pays travaillent ensemble pour contrer les menaces qui pèsent sur la santé à l’échelle transnationale, comme les pandémies ou la résistance aux antimicrobiens. À certains égards, une grande partie de la recherche que j’ai menée pendant les dix dernières années a été en vue de se préparer pour cette future pandémie, qui allait inévitablement nous affecter et qui nous affecte depuis plus d’un an maintenant. Par contre, je dois dire que j’avais beaucoup plus de plaisir à rechercher les pandémies avant d’avoir à le faire en pleine pandémie. Mais c’est un sujet que nous pourrons approfondir pendant l’entrevue.

 

Vardit Ravitsky : Je me souviens des grands débats d’actualités de l’année dernière, où l’on se demandait : « Le port du masque, est-ce qu’on est pour ou contre ? » C’était la question de l’heure à ce moment, alors qu’on s’habituait à vivre dans ces nouvelles circonstances. Pourquoi est-ce que ça a pris autant de temps avant qu’on implémente une politique claire sur le port du masque ? Qu’est-ce que cela nous dit sur ce mélange disparate de science et de décisions politiques ?

 

Steven Hoffman : Eh bien, je crois que tout le débat qui entoure le port du masque et qui cherche à savoir si l’ensemble de la population devrait ou non porter le masque non médical fera partie de ces situations qui vont perdurer, et il nous permettra de porter un regard rétrospectif et de mieux évaluer notre façon de prendre des décisions lors de situations d’urgence. La raison pour laquelle je soulève ce point, c’est parce qu’aujourd’hui, bien sûr, on peut se permettre de prendre du recul, de regarder dans le rétroviseur et de porter un jugement sur, par exemple, notre décision de porter ou non le masque dès le début de la pandémie. Mais bien sûr, en prenant ces décisions, les dirigeants et les dirigeantes de la santé publique n’ont pas de boule de cristal dans laquelle regarder pour savoir ce que l’avenir réserve.

 

Vardit Ravitsky : Pouvez-vous nous en dire plus sur la science derrière l’hésitation que plusieurs gouvernements dans le monde ont éprouvée au départ, quand venait le temps de relayer de l’information à leurs populations ?

 

Steven Hoffman : Il faut savoir qu’avant le 21 février 2020, rien n’indiquait qu’une personne présymptomatique ou asymptomatique pouvait transmettre la COVID-19. Et en sachant cela, le point de donnée essentiel, l’information clé qui aurait permis à un dirigeant ou à une dirigeante de la santé de recommander à la population générale de porter le masque non médical, aurait été l’existence de preuves tangibles d’une propagation pré ou asymptomatique du virus. Et nous avions cette crainte que, en recommandant le port du masque non médical, la santé publique ait pu potentiellement causer plus de mal que de bien. Porter un masque, c’est donner l’occasion aux gens de le toucher, de transporter le virus sur leurs mains et d’ensuite les porter à leur visage. Donc, demander à la population de porter un masque non médical comporte son lot de risque.

Mais bien sûr, ces risques en valent la chandelle quand nous abordons la question de transmission asymptomatique ou présymptomatique. Avant le 21 février 2020, nous n’avions pas de signes d’une telle transmission. Et c’est lors de cette journée que certains éléments publiés dans le Journal of the American Medical Association ont mis en évidence, pour la première fois, qu’une transmission présymptomatique ou asymptomatique du virus était possible. Dans les faits, nous avons dû attendre jusqu’au 4 mai 2020 pour qu’un article paru dans le Emerging Infectious Diseases signale que, OK, nous sommes maintenant confrontés à une accumulation de signes qui évoquent la possibilité d’une transmission présymptomatique ou asymptomatique du virus. D’ailleurs, deux semaines plus tard, l’Agence de la santé publique du Canada a émis des recommandations, fondées sur cette même accumulation de preuves. Mais en réalité, ce n’est qu’un mois plus tard, après que l’Agence de la santé publique du Canada ait commencé à recommander le port du masque par la population générale, que le journal médical The Lancet a publié une étude définitive qui confirmait que cette mesure était bel et bien efficace dans des situations particulières.

Tout ça pour dire que c’est évident que les données évoluent, et c’est impossible d’obtenir tous ces renseignements à l’avance. Nous devons prendre des décisions et elles ont toutes des pour et des contre. Enfin, nous voulons nous assurer que les dirigeants et les dirigeantes de la santé publique prennent les meilleures décisions possibles selon les informations à leur portée à ce moment.

 

Vardit Ravitsky : Alors Steven, avec du recul, est-ce que vous pensez que les autorités de santé publique du Canada ont réagi rapidement, dans l’ensemble, en prenant ces décisions fondées sur des faits ? Nous en avions tant à prendre, et la science continuait d’évoluer. Je sais que c’est injuste de regarder vers l’arrière et de porter un jugement, mais de façon générale, est-ce que vous croyez que nous avons bien réagi compte tenu de l’évolution de ces données ?

 

Steven Hoffman : Et bien, je ne crois pas qu’il existe de réponse parfaite contre une pandémie. Et même lorsqu’on prend le temps d’examiner ce que d’autres pays dans le monde ont fait, et j’en ai examiné beaucoup, personne n’a élaboré un plan de réponse parfait. Chaque pays peut faire mieux… Et aurait dû faire mieux, si seulement ils s’étaient préparés davantage. En réalité, je crois que si on considère le travail fait avant la pandémie, et comment on s’y est préparé ou non, la réponse du fédéral a été plutôt bonne dans l’ensemble. Les recommandations de la santé publique ont évolué au fur et à mesure que les données ont évolué. Je crois que le plan d’intervention canadien s’est vraiment écroulé au niveau provincial. Au cours des dernières années, plusieurs provinces ont réduit leurs financements du budget en santé publique. Et dans le cas de l’Ontario, ça s’est produit littéralement une journée avant que la pandémie soit signalée à l’Organisation mondiale de la santé. Il y a eu l’entrée en vigueur d’une importante compression budgétaire au niveau du réseau de santé publique de l’Ontario. Dans les faits, le service de santé publique et les unités de santé publique de la province venaient tout juste de congédier une grande partie de leur effectif. Et on attend que ceux et celles qui travaillent toujours là mettent en place un plan d’intervention héroïque, en ayant accès à beaucoup moins de ressources et tout juste après avoir dit au revoir à plusieurs de leurs collègues. Ensuite, en tant que société, nous les critiquons pour leur manque de préparation. Le moment où l’on décide si un gouvernement est assez bien préparé pour affronter une pandémie, ce n’est pas pendant qu’elle a lieu. C’est lorsque les législatures prennent des décisions relatives aux budgets. C’est le facteur numéro un qui nous permet de prédire si nous sommes assez prêts pour faire face à une pandémie. Notre niveau de préparation est proportionnel au montant que nous investissons dans notre système de santé publique. Je crois que tout le monde est d’accord pour dire que les importantes compressions budgétaires survenues avant cette pandémie étaient certainement une erreur. Mais, une fois encore, c’est seulement avec du recul qu’on peut se permettre de dire cela. Nous savons qu’un des meilleurs investissements qu’un gouvernement puisse réaliser, c’est d’augmenter le financement dans la santé publique. Ces diminutions budgétaires nous empêchent non seulement de récolter les bénéfices du système, mais elles nous indiquent aussi que nous ne serons pas en mesure de réagir aussi rapidement au genre de situation d’urgence comme la COVID-19 qui, comme nous le savons, risque d’arriver de plus en plus fréquemment à l’avenir.

 

Vardit Ravitsky : Oui, maintenant c’est difficile de digérer toutes vos informations sur les compressions du budget de la santé publique qui nous apparaissent, comme vous le dites, en prenant du recul. Mais pour faire suite à ce que vous venez de dire, j’ai entendu plusieurs expert.e.s de la santé publique affirmer que ce ne sera probablement pas la dernière pandémie que nous allons voir de notre vie. Personne ne veut penser à ça maintenant. Nous vivons une sorte de fatigue liée à la pandémie, nous avons subi des pertes tragiques et tout ce que nous voulons c’est de laisser tout ça derrière nous. Mais c’est possible que dans un futur rapproché, nous devions faire face à une autre crise comme celle-ci. Que recommandez-vous au gouvernement canadien, que ce soit au niveau fédéral ou provincial, ainsi qu’aux gouvernements à l’étranger, en ce qui concerne la préparation aux pandémies et à l’avenir ?

 

Steven Hoffman : Une chose qui est sûre, c’est qu’aucune société au monde n’a investi de manière suffisante en prévision d’une pandémie. Personne n’était prêt pour la COVID-19. Mais ce manque de préparation était un choix délibéré, parce que ce n’est pas comme si nous ignorions que ça allait arriver. En effet, je me rappelle que quelques années avant l’apparition de la COVID, nous étions en train de « célébrer » le 100e anniversaire de la pandémie de la grippe espagnole. Et bien sûr, je mets « célébrer » entre guillemets, parce que c’est un évènement qui a entraîné des pertes massives de vies humaines et des conséquences radicales pour les gens partout dans le monde, à une échelle semblable à ce que nous voyons maintenant avec la COVID-19. Alors nous savions que quelque chose du genre allait se reproduire. Et comme nous travaillons et nous échangeons de plus en plus dans le monde entier, nous sommes davantage interconnectés à ce niveau. Nous savons que ces évènements vont avoir lieu plus fréquemment. Je crois que ce qui est tragique dans tout cela, c’est que quelques années seulement avant l’arrivée de la COVID, nous avons eu un petit aperçu des conséquences dramatiques d’une pandémie. Et je fais référence à l’épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest.

 

Vardit Ravitsky : Oui

 

Steven Hoffman : Cet évènement aurait dû retentir comme un signal d’alarme et nous forcer à nous préparer, car bien que l’éclosion soit contenue majoritairement dans l’Ouest de l’Afrique, elle a causé des ravages immenses dans les pays affectés. Elle nous a laissés entrevoir ce qui pouvait se passer si le virus de la prochaine pandémie était quelque peu différent (plus contagieux, ou transmissible par voie aérienne), et ça nous a montré à quel point ce scénario serait éprouvant en temps réel. Et je me souviens qu’après cette éclosion, j’ai écrit un texte éditorial dans un journal, et le titre était How many People Must Die Before We Start Treating Pandemics Seriously? La conclusion c’était « Bon, 15 000 morts reliées à l’Ebola dans l’Ouest de l’Afrique ? Ce n’est pas assez pour déclencher une opération mondiale pour se préparer à la prochaine pandémie ». Mon seul espoir, c’est que les millions de personnes qui ont perdu la vie lors de la COVID-19 s’avèreront être une motivation suffisante pour mettre le monde en action. Et cette activation serait, selon moi, le meilleur monument solennel et la meilleure façon de rendre hommage à toute cette mort, qui aurait facilement pu être évitée si seulement nous nous étions mieux préparés. La meilleure façon d’honorer ceux et celles qui ont été affecté.e.s et qui ont perdu la vie lors de cette pandémie, c’est d’être mieux préparés pour affronter la prochaine. Et ça, c’est un choix que nous devons faire.

 

Vardit Ravitsky : C’est si déchirant comme façon de présenter les dernières années, et c’est aussi très frustrant dans un sens. Mais nous devons nous rappeler que derrière chaque décision de financement, nous puisons les ressources dans une direction pour mieux les redistribuer dans une autre.

 

Steven Hoffman : Je crois qu’un des plus grands défis à surmonter, d’un point de vue politique, c’est qu’on ne peut jamais savoir si nos investissements vont porter fruit pendant cet échéancier politique. Et je pense que ce qu’on voit essentiellement, du moins dans les régimes démocratiques, c’est que chaque leader ne fait que prier pour que cette pandémie n’ait pas lieu lors de son mandat, pour qu’elle se produise quand la prochaine personne accèdera au pouvoir. C’est pourquoi nous sous-investissons de façon importante dans la gestion de ce risque.

 

Vardit Ravitsky : Absolument. Je travaille aussi dans une école de santé publique et nous disons toujours que le succès, dans notre domaine, c’est quand rien ne se produit et qu’ensuite, d’un point de vue politique, nous n’avons rien à rapporter. Être bien préparé en matière de santé publique, ça signifie ne perdre aucune vie humaine et peut-être même réussir à stopper la pandémie avant même qu’elle n’ait commencé. C’est tout un défi pour notre domaine, n’est-ce pas ?

 

Steven Hoffman : Exactement. Non, je suis d’accord avec vous. Et une des choses qui vient me chercher, c’est toute cette rhétorique au niveau provincial, qui prône une sorte de réduction des formalités ou des services administratifs, pour ensuite acheminer ces ressources financières aux lignes de front, aux hôpitaux et aux autres endroits de ce genre. Et bien sûr, nos hôpitaux ont besoin d’investissements, en fonction de leurs besoins. Mais vous savez, je crois que les gens ne réalisent pas que ces services administratifs, ce sont les épidémiologistes et les services de traçage de contacts qui nous permettent de mettre en place des plans solides pour faire face à la prochaine pandémie… Et alors, au cours des dernières décennies, les gouvernements ont fait des efforts systématiques pour réduire ces budgets et l’argent alloué à ces services. Et comme vous avez dit, si avoir du succès c’est n’avoir rien à rapporter, alors politiquement, si l’on se base sur les systèmes que nous avons créés, cela devient très difficile de défendre ces investissements. Et c’est un problème.

 

Vardit Ravitsky : Cela fait partie de notre travail, à vous et moi, de garder ce débat sur la place publique, de sensibiliser la population et les politicien.ne.s sur les ramifications de ces décisions budgétaires. Parlons maintenant de la solution : les vaccins. Nous sommes au beau milieu d’une campagne de vaccination. Nous aimerions connaître votre opinion : en tant qu’épidémiologiste qui opère à l’échelle mondiale, que pensez-vous de la campagne de vaccination et du déploiement des vaccins ici au Canada, et comment comparez-vous notre façon de faire avec celle des autres pays ?

 

Steven Hoffman : C’est évident que la distribution des vaccins au Canada ne s’est pas déroulée aussi rapidement que la population l’aurait souhaité. Je crois que l’insuffisance des capacités mondiales de production, c’est un problème soulevé par des gens qui, comme moi, ont mené des recherches sur les pandémies. Et toute la question de nationalisme vaccinal que nous voyons actuellement dans le monde, où chaque pays fait ses propres démarches et agit selon ses propres intérêts, était déjà écrite dans les livres d’histoire. C’est évident que c’est ce qui allait se produire parce que, d’un point de vue politique, ça devient très difficile d’adopter une approche mondiale alors que nous élisons les personnes au pouvoir à l’échelle nationale. Et pourquoi est-ce qu’un pays producteur de vaccin serait d’accord pour les exporter avant même d’avoir vacciné toute sa population ? On avait déjà prédit ces enjeux, et nous savions que cette situation allait devenir un problème. Ceci étant dit, juste parce que le problème existe, cela ne veut pas dire que la solution existe aussi. Et vous savez, ce qui est vraiment triste dans toute cette situation, c’est que ce serait vraiment dans notre intérêt d’opter pour une approche mondiale en ce qui a trait à la vaccination, surtout à cause de l’émergence de nouveaux variants préoccupants. Le virus évolue, et plus il évolue, plus nous faisons face à un risque d’échappement immunitaire. Ce que je veux dire par ça, c’est que tous les vaccins, les diagnostics ou les autres techniques sur lesquelles on s’appuie pour combattre ce virus pourraient, plus le temps avance, ne plus se montrer efficaces. Déjà, on constate avec les nouveaux variants repérés pour la première fois au Royaume-Uni et en Afrique du Sud que les vaccins existants se révèlent moins efficaces comparativement au virus original. On voit que c’est un vrai défi à surmonter. Par contre, cela signifie que nous devons approcher ce problème de manière internationale. Et le fait que la plupart des pays riches estiment devoir vacciner l’ensemble de leur population avant que les pays plus défavorisés n’aient la chance d’offrir le vaccin à leurs professionnel.le.s de la santé ou à ceux et celles qui, comme les personnes âgées, sont le plus à risque de mourir de la COVID… Non seulement cette façon de faire met en évidence les failles d’un système déficient et d’une gouvernance mondiale dysfonctionnelle à ce niveau, mais en plus elle n’agit pas dans le meilleur intérêt de quiconque, car le virus ne fait que continuer à circuler. Il va continuer de changer et de subir des mutations, et pendant ce temps nous augmentons le risque d’échappement immunitaire. Ce scénario n’est pas favorable pour personne, même pour tous ceux et celles qui habitent dans des pays plus favorisés.

 

Vardit Ravitsky : Steven, j’ai entendu un témoignage aux Nations Unies qui m’est allé droit au cœur. On y disait que l’Histoire nous jugera, que les générations futures regarderont ce moment historique et notre réponse au niveau mondial, à savoir si nous avions tourné le dos aux sociétés les plus vulnérables et à ceux et celles qui disposent de moins de ressources, ou si nous nous sommes plutôt serré les coudes et avions agis avec solidarité. Et ce sont nos enfants et nos petits enfants qui jugeront nos décisions de façon éthique. Que pensez-vous de cela ?

 

Steven Hoffman : Je crois que nous serons jugés sévèrement sur plusieurs facettes de notre réponse à cette pandémie. Mais je crois que nous serons jugés le plus sévèrement sur les vaccins, et sur la façon dont cette technologie extraordinaire n’a pas été rendue accessible à tous et à toutes de manière équitable, parce qu’en ce moment, ce n’est pas équitable. Et cette distribution ne fera qu’exacerber le problème. Je crois, d’une part, que quand vient le temps de développer le vaccin, je deviens tout excité, et je suis excité à l’idée que, OK, grâce à la science, nous allons pouvoir résoudre toute une gamme de défis mondiaux auxquels nous faisons face, comme les changements climatiques, l’armement, la gestion de l’espace extra-atmosphérique, le plastique dans les océans… Nous pouvons régler ces dossiers difficiles, et la science sert de porte d’entrée pour y arriver. Mais lorsque l’on pense à l’accès aux vaccins, c’est assez déprimant. Est-ce que c’est le genre de monde que nous créons pour nous-mêmes et pour notre avenir ? Parce que si oui, nous nous avérons incapables de résoudre ces autres défis gigantesques qui nous attendent. Je crois que le seul point positif, c’est qu’il n’est jamais trop tard pour nous écarter de cette voie très dangereuse du nationalisme vaccinal, avant même de penser au meilleur intérêt de tout le monde. Au lieu, nous pouvons encore prendre un virage vers une voie qui prône la solidarité, l’égalité et l’équité dans le monde. Et mon seul espoir, c’est que nous décidons d’emprunter cette voie et que nous nous éloignons de l’autre plus dangereuse. Non seulement cette option est meilleure, mais elle est aussi plus sécuritaire et elle nous avantage tous et toutes.

 

Vardit Ravitsky : Merci pour ce message rempli d’optimisme et d’espoir. C’est agréable de pouvoir terminer sur une note positive et envisager que c’est encore possible pour nous d’aller vers la bonne voie. Merci beaucoup, Steven. Ça a été un grand plaisir de vous parler aujourd’hui.

 

Steven Hoffman : Merci beaucoup Vardit.